Epididimite

Introdução

Acredita-se que a epididimite aguda seja causada pelo refluxo de urina infectada a partir da uretra prostática, via ductos ejaculatórios e vas deferens. A obstrução prostática ou uretral e malformações congênitas (p.ex.: ureter ectópico, duplicação uretral, válvula uretral posterior, fistula uretero-retal, dissinergia do detrusor, etc.) podem criar uma predisposição para refluxo uretral estéril. O refluxo também pode ser induzido por manobra de Valsalva ou mesmo em indivíduos exercendo atividades extenuantes sem oportunidade para urinar.

Instrumentação das vias urinárias e sondas vesicais de demora também são fatores de risco comuns para epididimite aguda. Uretrite e prostatite podem coexistir. A epididimite tuberculosa pode ser a manifestação inicial da tuberculose geniturinária.

As principais complicações da epididimite incluem abscesso escrotal piocele, infarto testicular, orquialgia recorrente, esterilidade (rara e em geral transitória).

Exame Clínico

O paciente comumente relata dor e edema escrotal de início insidioso, associados a disúria, polaciúria, febre (25% dos casos), e secreção uretral (pode preceder a epididimite aguda em até 30 dias).

Ao exame físico, a epididimite aguda manifesta-se com hiperestesia e induração local, sendo bilateral em 5-10% dos casos. Eritema, celulite escrotal leve e hidrocele reativa também podem estar presentes. A elevação do escroto afetado alivia a dor na epididimite, mas reduz o desconforto em pacientes com torção testicular (sinal de Prehn).

Vale lembrar que alguns achados ao exame físico podem corresponder à etiologia da epididimite, incluindo infecções sistêmicas por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitides, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis (Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Trichomonas, Gardnerella vaginalis, etc), hiperplasia prostática, traumas escrotais e algumas infecções menos comuns (p.ex.: brucelose, citomegalovirose, etc).

TABELA 1 - PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA EPIDIDIMITE
• Hidrocele • Trauma escrotal / testicular • Seminoma • Hérnia inguinoescrotal • Edema escrotal idiopático • Epididimite induzida por amiodarona	• Torção testicular • Piocele • Púrpura de Henoch-Schönlein • Doença de Behçet • Poliarterite nodosa • Vasculite • Orquite associada à caxumba

Exames Complementares

Em geral, o leucograma apresenta leucocitose significativa com desvio para a esquerda. Cerca de 25% dos pacientes apresenta piúria à urinálise. Recomenda-se urocultura e cultura de swab uretral sempre que possível.

Alguns estudos de imagem (p.ex.: ultra-sonografia Doppler) podem ser úteis para diferenciar a ipididimite aguda da torção testicular, mas a realização destes exames não deve retardar a exploração cirúrgica nos pacientes com suspeita de torção.

Estudos radiológicos e cistoretroscopia estão indicados em crianças e adultos com mais de 40 anos apresentando bacteriúria e epididimite aguda para avaliar a presença de alterações estruturais (presentes em mais da metade destes pacientes).

Tratamento

Tratamento Clínico

As medidas terapêuticas gerais incluem repouso, suporte / elevação escrotal, compressas geladas, antiinflamatórios e analgésicos. A ipididimite bacteriana inespecífica pode ser tratada com sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ+TMP) ou uma fluorquinolona por duas semanas. Pacientes com comprometimento sistêmico podem necessitar hospitalização e antibioticoterapia por via endovenosa (p.ex.: ampicilina + gentamicina).

Deve-se considerar a possibilidade de DST especialmente em homens entre 15-35 anos de idade. Nestes casos, o tratamento empírico consiste em ceftriaxona e doxiciclina por 10 dias. A azitromicina em dose única é uma alternativa viável à doxiciclina. O tratamento específico da infecção gonocócica inclui ceftriaxona como primeira escolha e ofloxacin ou ciprofloxacin como opção. DSTs não-gonocócicas podem ser tratadas com doxiciclina, azitromicina ou tetraciclina. Os parceiros sexuais também devem ser tratados.

A epididimite tuberculosa é tratada com esquema tríplice (rifampicina, isoniazida e pirazanamida) por 4 meses. A epididimite secundária ao uso de amiodarona em geral responde bem à diminuição da dosagem ou suspensão do fármaco.

TABELA 2 - CARACTERÍSTICAS DOS PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS NA EPIDIDIMITE
Agente	Características
Ceftriaxona	• Cefalosporina de terceira geração com amplo-espectro de atividade contra gram-negativo e baixa eficácia contra gram-positivos • Dose máxima: 4 gramas/dia, devendo ser ajustada em pacientes nefropatas • Co-administração com furosemida e aminoglicosídeos pode aumentar a nefrotoxicidade
Doxiciclina	• Atua inibindo a síntese protéica bacteriana • Dose habitual: 100 mg de 12/12h por via oral, por 7-14 dias • Contra-indicada em pacientes com disfunção hepática • Sua biodisponibilidade é diminuída pelo uso de antiácidos contendo alumínio, cálcio, magnésio, ferro ou subsalicilato de bismuto • Pode reduzir o efeito dos contraceptivos orais • Pode aumentar o efeito dos anticoagulantes orais
Azitromicina	• Dose usual para DSTs: 2 gramas por via oral, em dose única • Utilizar com cuidado em pacientes hepatopatas • Pode aumentar a toxicidade de teofilina, warfarin e digoxina
Ofloxacin	• Penetra bem na próstata e é eficaz contra gonococos e clamídia • Dose usual: 400 mg de 12/12h por via oral, por 14 dias • Concentração sérica pode ser reduzida pelo uso concomitante de antiácidos, sais ferrosos e sais de zinco • Não é muito eficaz contra DSTs não-gonocócicas
SMZ+TMP	• Dose usual: 01 comprimido por via oral de 12/12h, por 14 dias • Concentração sérica pode ser reduzida pelo uso concomitante de antiácidos, sais ferrosos e sais de zinco • Pode potencializar o efeito de teofilina, cafeína, ciclosporina, digoxina e anticoagulantes • Em pacientes sob tratamento prolongado: monitorizar a função renal, hepática e hematopoiética • Ajustar a dose em pacientes nefropatas

Tratamento Cirúrgico

A exploração cirúrgica está indicada nos pacientes cujo quadro clínico é compatível com torsão ou tumor testicular e naqueles com complicações da epididimite (abscesso, piocele, infarto testicular).

A epididimectomia possui um papel limitado no tratamento da dor da epididimite crônica. Cerca de 25% dos homens afetados continuam a apresentar desconforto escrotal após o procedimento.